Warning: session_start() [function.session-start]: Cannot send session cookie - headers already sent by (output started at /home/napsugar/public_html/library/lebojt_jelentkezes_mail.php:1) in /home/napsugar/public_html/library/lebojt_jelentkezes_mail.php on line 73

Warning: session_start() [function.session-start]: Cannot send session cache limiter - headers already sent (output started at /home/napsugar/public_html/library/lebojt_jelentkezes_mail.php:1) in /home/napsugar/public_html/library/lebojt_jelentkezes_mail.php on line 73
Napsugár Életház Pilisszentiván

Jelentkezési lap
 
Ha inkább emailben vagy faxon jelentkeznél, kattints ide:
 
 
Név:
Születési hely és idő:
Lakcím:
Mobil:
Email:
 
 
 
Kúra időpontja:
 
 
Hány ágyas szobában kéred az elhelyezést? 1 ágyas
2 ágyas
3-4 ágyas
 
 
Testsúly:
 
 
Magasság:
 
 
Az elmúlt egy évben történt-e jelentősebb változás testsúlyodban? Igen
Nem
 
 
Komolyabb betegségek, műtétek:
 
 
Allergiás-e, ha igen, mire?
 
 
Széklet: Rendszeres
Székrekedés
Hasmenés
Változó
 
 
Vízelet: Normális
Problémás
 
 
Napi folyadékfogyasztás: 1 liternél kevesebb
1-2 liter
2 liter felett
 
 
Milyen folyadékot fogyasztasz?
 
 
Étkezési szokások: Naponta 1-2 alkalommal
Naponta 3-5 alkalommal
Rendszeres
Rendszertelen
 
 
Speciális étkezési szokások (pl. vegetariánus):
 
 
Fogyasztasz-e kávét? Igen
Nem
 
 
Dohányzol? Igen, rendszeresen
Igen, alkalmanként
Nem
 
 
Milyen gyakran fogyasztasz édességet? Gyakran
Ritkán
Soha
 
 
Életszemléleted: Optimista
Realista
Pesszimista
Aggódó
 
 
Értékeld jelenlegi energiaszintedet 1-10-ig! (1=kimerült, 10=energikus)
 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 
 
Történt-e komolyabb változás az életedben az elmúlt 3 hónapban (pl. válás, munkahelyváltás, költözés stb.) Igen
Nem
 
 
Milyen gyógyszereket szedsz rendszeresen?
 
 
Milyen egyéb gyógyterméket vagy étrend kiegészítőt fogyasztasz rendszeresen?
 
 
Hölgyek esetében:  
 
 
Menstruáció: Rendszeres
Rendszertelen
Nincs
 
 
Szedsz fogamzásgátlót? Igen
Nem
 
 
Honnan értesültél a Napsugár Életházról?
 
 
 
Kérlek, gépeld be ide azt a kódot, amit a képen találsz. Majd kattints a "Küldés" gombra.
Miért kell ezt kitölteni?
 

2011 Napsugár Életház Pilisszentiván | Oldaltérkép
<< vissza a kezdőlapra